Reden van Komst/
Voorgeschiedenis/
Relevante voorgeschiedenis; doorgemaakte kinderziektes; SEH-presentaties; opnames; operaties
Obstetrische en perinatale Anamnese/
Zwangerschap (duur; echo’s; complicaties; infecties; intoxicaties; roken; hypertensie; diabetes); AD (amenorroeduur): bijvoorbeeld 39+3; Bevalling vaginaal/sectio/secundaie sectio; Geboorte gewicht; geboorte lengte; schedel omtrek; meconium<24uur (48 bij prematuur); beloop eerste dagen; complicaties (diabetus mellitus; hypertensie; infecties (GBS/ Herpes)); intoxicaties (alcohol; drugs/ medicatie)
Anamnese/
Vaccinaties volgens RVP
Sinds wanneer; begin plotseling/ langzaam; pijn/misselijk/ draaierig/ etc; beloop van wanneer in de dag; bij pijn het soort pijn stekend/zeurend/scherp/etc.; altijd aanwezig; luxerende factoren; bij kinderen is of ze nog spelen van belang. koorts; vaker ziek; gezondheid voor ziekte episode; gebruikte medicatie; verkoudheid; onstekingen (middenoor/ neus/ long/ ); benauwd (hoe vaak/ wanneer/ inspiratoir/ expiratoir); snurken; hoesten; eten (eetlust / bij baby -> borstvoeding / fles en wat en hoeveel drink die dan/ eet met de pot mee); braken (hoevaak); drinken (polydipsie/ hoeveel; een kopje is ongeveer 150ml); mictie (hoevaak; indien afwijkend kleur/ hoeveelheid/ polyurie); zindelijkheid; menarche; misselijk; defecatie (bij afwijking die beschrijven; hard/zacht/diarree; encopresis; pijn; bloed/ slijm bij ontlasting; kleur: wit/bruin; bristolscore: X; ); Blauw zien; flauwvallen; vermoeidheid; bleek; icterisch; convulsies; verandering van bewustzijn; koorts; convulsies; slaapritme; slaaphygiene; makkelijk blauwe plekken; makkelijk bloeden (tijdens het tandenpoetsen/ bloedneuzen; lange menstruatie; lang nabloeden wondjes); beweeglijkheid; zwelling; stijfheid; spierpijn; ontzien van extremiteit; huidafwijkingen/irritaties creche; broers/zussen (die naar de creche gaan);
Thuis: Temp: xx.xxC
Heteroanamnese/
Medicatie/compliantie
Huidige medicatie
Allergieën/
Atopie; allergieën;
Ontwikkelingsanamnese/
motorisch; zintuiglijk; taal-spraak; sociaal-emotioneel; cognitief; zindelijkheid; groei
Sociale Anamnese/
Ouder bij elkaar/ gescheiden.
School/ vrienden/ cijfer/ relatie met ouders/sport (hoe vaak en wat)/
functioneren thuis/gezin/school; hobby’s; sport; kinderdagverblijf/school; pesten; vriendjes; schoolverzuim
Familieanamnese/
Welke ziektes zitten er in de familie; komt wat patiënt nu heeft ook in de familie voor (astma/ eczeem/ epilepsie/ auto-immuunziekten/ Diabetes Mellitus/ congenitale afwijkingen/ Overgewicht/Cardiovasculair/Hypothyreoïdie/Genetische syndromen); consanguiniteit
Moeder van moeder heeft
Vader van moeder heeft
Moeder van vader heeft
Vader van vader heeft
Tante heeft
Lichamelijk onderzoek/
Lengte: XX cm (+/- XX SD); Geboorte gewicht: XXkg (P10-P15 of anders); Gewicht: XX kg (Gewicht (tot 1 jaar) /Gewicht naar lengte+/- XX SD); Geen dysmorfieën.
Alert; vrolijk; speels; slap; huilerig; mat; angstig; nonchelant; niet; matig; erg ziek;
Hartfrequentie: XX pm; saturatie: XX%; ademhaling: XXpm; CRT (capilair refill time): 2-3 seconden centraal/ perifeer; warme acra.
Hoofd/ Hals: Fontanel in niveau; geen lymfklieren palpabel; normale inplanting oren; geen bijoren; pits of tags; normale stand ogen; geen epicanthusplooi; Claviculae intact.
KNO: orofarynx normaal; neus normaal doorgankelijk; neusvleugelen ADS beiderzijds grijs trommelvlies (niet a vue); normale lichtreflex. Mondholte: Palatum gesloten; Pharynxbogen geen bijzonderheden; tonsillen geen bijzonderheden (hypertroof; erythemateus); Vochtige slijmvliezen; uvula in mediaan;
Cor: S1S2 geen souffle; regelmatige hartslag
Cir: CRT < 3 sec centraal/ perifeer; geen tachycardie; warme acra; aa femoralis +/+; mictie goed (X/dag
Pulmones: Normaal vesiculair ademgeruis beiderzijds; geen bijgeluiden; geen tachy-/dyspneu; intrekkingen jugulair/subcostaal/ intercostaal; neusvleugelen; head bobbing; geen cyanose (hoesten met zonder slijm; met zonder bloed).
Abdomen: Normale peristaltiek; normale tympanic; soepele buik; geen hepatosplenomegalie; Normaal mannelijk genitaal; Testis beiderzijds scotaal; normaal vrouwlijk genitaal.
Huid: geen afwijkingen (anders PROVOKE); geen Ictarus; turgor normaal; geen oedeem
Anus: inspectie
Wervelkolom: dimpel; openruggetje; huid
Orienterend neurolisch onderzoek: Isocore lichtgevoelige pupillen; normotoon; symmetrische reflexen (opstapreflex ; zuigreflex; grijpreflex; moro); niet meningeaal geprikkeld.. Beweegt ledematen symmetrisch. Moro+. Volgt goed; normale tonus; geen slipping through aanwezig (shouders van de kinderen worden slap waardoor hij er makkelijk doorheen kan glippen);
Conclusie/
Vrouw / Man / jongen / meisje/ kind van X jaar met klachten van XX, werkdiagnose [Diagnose]
Differentiaal diagnose: [Diagnose], [Diagnose], [Diagnose], [Diagnose]
Beleid/
[medicatie]
[terugbel afspraak]
[poli afspraak]
Normaalwaarden in mmHg
| Systolisch gemiddeld ± SD | Diastolisch gemiddeld ± SD | |||
| Leeftijd | jongens | meisjes | jongens | meisjes |
| 5 jr | 97 ± 9 | 97 ± 11 | 61 ± 9 | 60 ± 9 |
| 6 jr | 99 ± 10 | 99 ± 11 | 63 ± 9 | 63 ± 10 |
| 7 jr | 103 ± 10 | 104 ± 12 | 64 ± 10 | 65 ± 12 |
| 8 jr | 103 ± 12 | 105 ± 12 | 65 ± 9 | 66 ± 10 |
| 9 jr | 104 ± 12 | 106 ± 13 | 64 ± 9 | 65 ± 11 |
| 10 jr | 108 ± 12 | 109 ± 13 | 67 ± 9 | 64 ± 11 |
| 11 jr | 109 ± 11 | 110 ± 12 | 65 ± 11 | 66 ± 10 |
| 12 jr | 111 ± 13 | 114 ± 14 | 65 ± 10 | 68 ± 10 |
| 13 jr | 116 ± 14 | 116 ± 14 | 66 ± 11 | 68 ± 10 |
| 14 jr | 118 ± 14 | 116 ± 12 | 66 ± 10 | 69 ± 8 |
| 15 jr | 123 ± 14 | 116 ± 11 | 66 ± 11 | 68 ± 11 |
| 16 jr | 125 ± 14 | 118 ± 12 | 68 ± 11 | 69 ± 9 |
| 17 jr | 126 ± 13 | 121 ± 13 | 70 ± 11 | 70 ± 10 |
| 18 jr | 129 ± 15 | 122 ± 14 | 71 ± 9 | 71 ± 11 |
| 19 jr | 131 ± 15 | 120 ± 12 | 71 ± 10 | 70 ± 10 |