Reden van Komst/

Voorgeschiedenis/

Relevante voorgeschiedenis; doorgemaakte kinderziektes; SEH-presentaties; opnames; operaties

Obstetrische en perinatale Anamnese/

Zwangerschap (duur; echo’s; complicaties; infecties; intoxicaties; roken; hypertensie; diabetes); AD (amenorroeduur): bijvoorbeeld 39+3; Bevalling vaginaal/sectio/secundaie sectio; Geboorte gewicht; geboorte lengte; schedel omtrek; meconium<24uur (48 bij prematuur); beloop eerste dagen; complicaties (diabetus mellitus; hypertensie; infecties (GBS/ Herpes)); intoxicaties (alcohol; drugs/ medicatie)

Anamnese/

Vaccinaties volgens RVP

Sinds wanneer; begin plotseling/ langzaam; pijn/misselijk/ draaierig/ etc; beloop van wanneer in de dag; bij pijn het soort pijn stekend/zeurend/scherp/etc.; altijd aanwezig; luxerende factoren; bij kinderen is of ze nog spelen van belang. koorts; vaker ziek; gezondheid voor ziekte episode; gebruikte medicatie; verkoudheid; onstekingen (middenoor/ neus/ long/ ); benauwd (hoe vaak/ wanneer/ inspiratoir/ expiratoir); snurken; hoesten; eten (eetlust / bij baby -> borstvoeding / fles en wat en hoeveel drink die dan/ eet met de pot mee); braken (hoevaak); drinken (polydipsie/ hoeveel; een kopje is ongeveer 150ml); mictie (hoevaak; indien afwijkend kleur/ hoeveelheid/ polyurie); zindelijkheid; menarche; misselijk; defecatie (bij afwijking die beschrijven; hard/zacht/diarree; encopresis; pijn; bloed/ slijm bij ontlasting; kleur: wit/bruin; bristolscore: X;  ); Blauw zien; flauwvallen; vermoeidheid; bleek; icterisch; convulsies; verandering van bewustzijn; koorts; convulsies; slaapritme; slaaphygiene; makkelijk blauwe plekken; makkelijk bloeden (tijdens het tandenpoetsen/ bloedneuzen; lange menstruatie; lang nabloeden wondjes); beweeglijkheid; zwelling; stijfheid; spierpijn; ontzien van extremiteit; huidafwijkingen/irritaties creche; broers/zussen (die naar de creche gaan);

Thuis: Temp: xx.xxC

Heteroanamnese/

Medicatie/compliantie

Huidige medicatie

Allergieën/

Atopie; allergieën;

Ontwikkelingsanamnese/

motorisch; zintuiglijk; taal-spraak; sociaal-emotioneel; cognitief; zindelijkheid; groei

Sociale Anamnese/

Ouder bij elkaar/ gescheiden.

School/ vrienden/ cijfer/ relatie met ouders/sport (hoe vaak en wat)/

functioneren thuis/gezin/school; hobby’s; sport; kinderdagverblijf/school; pesten; vriendjes; schoolverzuim

Familieanamnese/

Welke ziektes zitten er in de familie; komt wat patiënt nu heeft ook in de familie voor (astma/ eczeem/ epilepsie/ auto-immuunziekten/ Diabetes Mellitus/ congenitale afwijkingen/  Overgewicht/Cardiovasculair/Hypothyreoïdie/Genetische syndromen); consanguiniteit

Moeder van moeder heeft
Vader van moeder heeft
Moeder van vader heeft
Vader van vader heeft
Tante heeft

Lichamelijk onderzoek/

Lengte: XX cm (+/- XX SD); Geboorte gewicht: XXkg (P10-P15 of anders); Gewicht: XX kg (Gewicht (tot 1 jaar) /Gewicht naar lengte+/- XX SD); Geen dysmorfieën.

Alert; vrolijk; speels; slap; huilerig; mat; angstig; nonchelant; niet; matig; erg ziek;

Hartfrequentie: XX pm; saturatie: XX%; ademhaling: XXpm; CRT (capilair refill time): 2-3 seconden centraal/ perifeer; warme acra.

Hoofd/ Hals: Fontanel in niveau; geen lymfklieren palpabel; normale inplanting oren; geen bijoren; pits of tags; normale stand ogen; geen epicanthusplooi; Claviculae intact.

KNO: orofarynx normaal; neus normaal doorgankelijk; neusvleugelen ADS beiderzijds grijs trommelvlies (niet a vue); normale lichtreflex. Mondholte: Palatum gesloten; Pharynxbogen geen bijzonderheden; tonsillen geen bijzonderheden (hypertroof; erythemateus); Vochtige slijmvliezen; uvula in mediaan;

Cor: S1S2 geen souffle; regelmatige hartslag

Cir:  CRT < 3 sec centraal/ perifeer; geen tachycardie; warme acra; aa femoralis +/+; mictie goed (X/dag

Pulmones: Normaal vesiculair ademgeruis beiderzijds; geen bijgeluiden; geen tachy-/dyspneu; intrekkingen jugulair/subcostaal/ intercostaal; neusvleugelen; head bobbing; geen cyanose (hoesten met zonder slijm; met zonder bloed).

Abdomen: Normale peristaltiek; normale tympanic; soepele buik; geen hepatosplenomegalie; Normaal mannelijk genitaal; Testis beiderzijds scotaal; normaal vrouwlijk genitaal.

Huid: geen afwijkingen (anders PROVOKE); geen Ictarus; turgor normaal; geen oedeem

Anus: inspectie

Wervelkolom: dimpel; openruggetje; huid

Orienterend neurolisch onderzoek:  Isocore lichtgevoelige pupillen; normotoon; symmetrische reflexen (opstapreflex ; zuigreflex; grijpreflex; moro); niet meningeaal geprikkeld.. Beweegt ledematen symmetrisch. Moro+. Volgt goed; normale tonus; geen slipping through aanwezig (shouders van de kinderen worden slap waardoor hij er makkelijk doorheen kan glippen);

Conclusie/

Vrouw / Man / jongen / meisje/ kind van X jaar met klachten van XX, werkdiagnose [Diagnose]

Differentiaal diagnose: [Diagnose], [Diagnose], [Diagnose], [Diagnose]

Beleid/

[medicatie]
[terugbel afspraak]
[poli afspraak]

Normaalwaarden in mmHg

  Systolisch gemiddeld ± SD Diastolisch gemiddeld ± SD
Leeftijd jongens meisjes jongens meisjes
5 jr 97 ± 9 97 ± 11 61 ± 9 60 ± 9
6 jr 99 ± 10 99 ± 11 63 ± 9 63 ± 10
7 jr 103 ± 10 104 ± 12 64 ± 10 65 ± 12
8 jr 103 ± 12 105 ± 12 65 ± 9 66 ± 10
9 jr 104 ± 12 106 ± 13 64 ± 9 65 ± 11
10 jr 108 ± 12 109 ± 13 67 ± 9 64 ± 11
11 jr 109 ± 11 110 ± 12 65 ± 11 66 ± 10
12 jr 111 ± 13 114 ± 14 65 ± 10 68 ± 10
13 jr 116 ± 14 116 ± 14 66 ± 11 68 ± 10
14 jr 118 ± 14 116 ± 12 66 ± 10 69 ± 8
15 jr 123 ± 14 116 ± 11 66 ± 11 68 ± 11
16 jr 125 ± 14 118 ± 12 68 ± 11 69 ± 9
17 jr 126 ± 13 121 ± 13 70 ± 11 70 ± 10
18 jr 129 ± 15 122 ± 14 71 ± 9 71 ± 11
19 jr 131 ± 15 120 ± 12 71 ± 10 70 ± 10